Propuestas para la reglamentación
de la Ley Nacional de Salud Mental Nº 26.657
y Sobrevivientes de los Servicios de Salud
Mental).
Lo que sigue son propuestas, reflexiones, inquietudes, surgidas de la
lectura grupal y del debate desarrollado dentro de la APUSSAM, en torno a la
Ley Nacional de Salud Mental.
Es el objetivo de este documento acercar y dar a conocer las
inquietudes, preocupaciones, intereses y propuestas desde el punto de vista del
colectivo de los usuarios, con el fin de que sean contemplados en la
reglamentación de la ley.
2. Propuestas y reflexiones
generales a la ley:
-Proponemos que la denominación de “paciente”, que suele estar asociada
a la espera pasiva, a la inactividad y a una posición de menor poder en la
relación ante el médico; sea modificada por la de “usuario”, que alude al
nacimiento de un nuevo sujeto activo que pretende democratizar las relaciones
sostenidas con los profesionales de la salud, asumiendo su participación
necesaria e imprescindible en su tratamiento.
- En relación a la denominación de los servicios de atención a los
usuarios, la APUSSAM propone modificar el nombre de “psicopatología” por el de
“Salud Mental” en todas las instituciones, públicas y privadas.
- Para que la voluntad de los usuarios sea contemplada y tenida en
cuenta en su debido respeto a lo largo del tratamiento y atención a nuestra
salud mental, creemos que nuestras
decisiones respecto a la atención de nuestra salud, deberían quedar plasmadas
en un documento escrito de acuerdos generales acerca del tratamiento. En este
sentido, las Decisiones Anticipadas (también llamadas Directivas Anticipadas u
Hojas de Ruta) son el instrumento pertinente para respetar nuestra voluntad e
intereses. En el Anexo 1 de este documento incluimos la propuesta de D.A.
construida por la APUSSAM.
- En el texto de la ley hay varios términos ambiguos que creemos
debería especificarse y definirse cuidadosamente qué significan. Ellos son “evaluación interdisciplinaria” (en el
artículo 5), “atención sanitaria y
social integral y humanizada” (punto “a” del artículo 7) y principalmente “riesgo cierto e inminente”.
Independientemente de la definición de este último término, ese riesgo de
ninguna manera podrá desprenderse o inferirse solamente por un solo diagnóstico
y debería especificarse a qué tipo de riesgo se refiere. Para determinarlo,
deberá haber pasado algún acto, hecho en concreto o una amenaza de realizar
determinado acto riesgoso para la vida, en las horas cercanas a la consulta en
la que el equipo profesional está asistiendo al usuario.
- Por último, deberían incluirse la posibilidad de realizar el análisis
de DOSAJE en todos los hospitales (en el Hospital Piñero por ejemplo no se
hace).
Artículo 3: Deberá entenderse por “diagnóstico en el campo de la salud mental” a aquel
informe o evaluación realizado siempre por más de una disciplina. El
diagnóstico deberá ser siempre interdisciplinario, contemplando aspectos
clínicos, psicológicos, psiquiátricos, neurológicos y sociales, dando lugar al
reconocimiento e inclusión de los estudios pre-existentes.
Artículo 7: Punto d) Deberá entenderse
por la “alternativa terapéutica más conveniente” a aquella menos invasiva y que haya sido decidida con la participación del
usuario.
Punto g) referente al acceso a
la historia clínica, fichas y antecedentes familiares. Creemos importante
definir cómo solicitarla, quién puede hacerlo, con qué autorizaciones (si no
fuera el mismo usuario) y especificar los tiempos previstos en el trámite de
solicitud. Todos ellos deberían prever un proceso burocrático fácilmente
accesible para todas las personas que soliciten su historia clínica.
Punto h) Debería
especificarse cómo serán supervisadas las internaciones. La supervisión deberá
incluir el contacto directo con el usuario, en el lugar donde habita y donde es
atendido. También debería especificarse cada cuánto tiempo serán realizadas las
supervisiones y por quiénes, debiendo asistir tanto profesionales de la salud
como abogados. Recomendamos para este punto contemplar la propuesta de
reglamentación del Órgano de Revisión propuesta por APUSSAM junto a otras
organizaciones sociales.
Punto i) “Derecho a no
ser identificado ni discriminado por un padecimiento mental actual o pasado.”
Para que este punto se haga efectivo debería determinarse que la información es
de carácter privada, de propiedad exclusiva del usuario y que no debe salir del
hospital ni compartirse con otras instituciones, excepto mediare el
consentimiento explícito del usuario. Deberían preverse la aplicación de multas
y alguna penalidad administrativa en la estructura hospitalaria para aquellos
que compartan la información.
Punto j). Debe
especificarse que esas otras personas a quienes se comunicará la información serán
designadas por el usuario.
Punto k). Deberá
entenderse que todo ser humano toma decisiones “dentro de sus posibilidades”.
En la presente ley, toda decisión vinculada con la atención y el tratamiento de
los usuarios, será tomada con la participación de los usuarios, principal
agente protagonista en su tratamiento, condición que hace posible la
efectividad del tratamiento. De ninguna manera deberá entenderse por esa
aclaración “dentro de sus posibilidades” como una limitación en la
participación en la toma de decisiones ni como una forma de relativizar el
derecho de las personas. La participación siempre estará presente y será cada
usuario quien decida por su salud.
Punto n) Para hacerlo
efectivo y real se deberían revisar periódicamente los diagnósticos y los
tratamientos.
Consideramos que las evaluaciones deben ser permanentes,
sin pretender el arribo (imposible) a un diagnóstico acabado, reconociendo que
los seres humanos estamos en constante crecimiento, cambio y transformaciones.
El diagnóstico, considerando los múltiples factores que lo pueden hacer variar,
muta con el tiempo. Preferimos pensar en diagnósticos dinámicos, sujetos a
revisión permanente.
Punto p). Todo trabajo
requiere de una justa remuneración, no debería especificarse ni diferenciarse.
La realización de trabajos en el marco de la terapia ocupacional, como
cualquier trabajo, deberían estar regulados por el salario mínimo vital y
móvil, conforme a la reglamentación vigente en el Ministerio de Trabajo de la
Nación. No deberán ser comprendidos como el modelo de los talleres protegidos,
que señalan a la discapacidad en la estructura misma, sino como un modelo de
proyectos socio-productivos, tendientes al pleno empleo.
Artículo 8. No debe jerarquizarse ningún paradigma profesional. La opinión del usuario
deberá estar siempre incluida y contemplada en las decisiones vinculadas a la
atención de su salud mental.
Debería especificarse cómo se conforma el equipo
interdisciplinario, el mínimo de profesionales requeridos para que sea
considerado un equipo, que deben ser de diversas disciplinas (al menos una psi)
y cómo debería operar: que sea de manera articulada, y no que cada profesional
haga su parte del trabajo en forma aislada e independiente.
Artículo 9. Debería determinarse cuál es el máximo de usuarios que cada equipo
puede atender, de manera que no quede sobrecargado de trabajo y que tenga
capacidad de dedicarle el tiempo necesario y suficiente a la atención de cada usuario.
Sería necesaria la inclusión de asistentes personales en
los equipos interdisciplinarios, para poder sostener el tratamiento fuera del
ámbito hospitalario e inserto en su comunidad.
Debería preverse la disposición de trabajadores sociales
u otros profesionales que puedan actuar como mediadores entre los usuarios y
sus familiares, interviniendo en el ámbito mismo de la familia, orientando hacia
las alternativas y recursos existentes para la atención a la salud. Debe
prevenirse la desorientación y la soledad en la que quedan los familiares que
transmiten su desborde emocional a los usuarios y los culpabilizan y/o
responsabilizan.
Artículo 11. En relación a la inclusión laboral, solicitamos se contemplen
acciones que nos permitan sostener el trabajo, porque no sólo es difícil el
acceso a él, sino que luego es difícil mantenerlo en el tiempo. Para ello
necesitamos que la legislación contemple la posibilidad de ausentarse del
trabajo por motivos de salud mental, la posibilidad de asistir al trabajo con
un acompañante terapéutico y/o un asistente personal, y solicitamos la
prohibición de perder el trabajo o parte del salario por motivos de salud
mental.
Proponemos que el
INADI participe en la defensa de los derechos laborales, que tenga actuación
antes de que la mediación y el juicio laboral se desencadenen y dictamine al
respecto.
También proponemos que
el Ministerio de Trabajo habilite un área especial para desarrollar programas
de inclusión laboral y de defensa del empleo.
Además, el cupo de
inclusión laboral de personas con discapacidad debería aplicarse también en el
ámbito privado.
Artículo 12. Partiendo de la base de que la prescripción de medicamentos es parte
del tratamiento a la salud mental, deberá entenderse que la participación del
usuario debería hacerse efectiva tanto en ese momento como en otros, siendo su
participación necesaria a lo largo de todo el tratamiento. Para eso, el usuario
deberá participar de la decisión en base a información clara y certera de las
opciones de tratamiento psicofarmacológico.
Artículo 20. Punto a) Donde dice “con la firma de dos profesionales de diferentes
disciplinas, que no tengan relación de parentesco, amistad o vínculos
económicos con la persona” deberá entenderse que tampoco tengan relación con
los familiares del usuario.
Artículo 22. Es necesario incluir que el equipo de salud es quien tiene la
obligación de informar a la persona internada o a su representante legal, que
tiene derecho a un “abogado defensor”. Este artículo habla indistintamente de
“abogado” y en otros momentos de “defensor”. Deberá entenderse cada vez que se
lo mencione, en su forma completa, “abogado defensor”.
Nos preguntamos,
qué roles les quedarán a los curadores, asesores y tutores? Será posible que
ellos se transformen en “abogados defensores”?.
De la lectura del artículo 23
surgen algunas reflexiones.
Encontramos que nos faltan respuestas en lo que respecta a las personas
detenidas en unidades que no son estrictamente penales ni psiquiátricos (como
la unidad 20).
Considerando que la Convención Internacional (CDPCD) resguarda la
capacidad jurídica de las personas, entendemos que todos somos responsables de
nuestros actos. ¿qué sucederá entonces con aquellas personas hoy consideradas
inimputables? Dejarán de ser así consideradas? ¿pasarán a ser responsables de
sus actos, incluso de los delitos cometidos?
Si como tal expresa la ley nacional, deben cerrarse los manicomios ¿Qué
pasara entonces con las personas detenidas en estas instituciones como la
unidad 20? ¿Irán a un hospital general o a la cárcel? Y en el futuro, ante la
comisión de un delito ¿las personas antes consideradas incapaces, ahora serán
responsables de sus actos? ¿Entonces tendrán un proceso penal como cualquiera?
¿o serán consideradas inimputables? ¿Acaso no sería contradictoria la noción de
inimputabilidad en relación al respeto de la capacidad jurídica?
Por último, deberá entenderse que el Órgano de Revisión tendrá a su
cargo la supervisión de las condiciones de detención de todos los usuarios,
incluidos aquellos detenidos en unidades penales, así como también deberá
supervisar el acceso efectivo a la salud y al tratamiento de los usuarios.
Artículo 27. Proponemos el “modelo de internación de la APUSSAM” para ser aplicado
en los hospitales monovalentes hasta el momento de su sustitución definitiva.
Debería explicitarse
que para adaptar los hospitales a los objetivos y principios de la ley, puede
autorizarse el aumento de las partidas presupuestarias para la inclusión de más
personal, adquisición de medicamentos de última generación y para las reformas
edilicias pertinentes, si fueran necesarias.
Artículo 28. Explicitar qué y cuáles son los “recursos necesarios” para que las
internaciones de salud mental puedan realizarse en hospitales generales.
Incluir el espacio para la familia y/o el acompañante y la existencia del
equipo interdisciplinario. Por último, deberá explicitarse cuál es el plan de
cambio progresivo de un modelo a otro.
Buenos
Aires, Julio de 2011
APUSSAM
ANEXO
I. Decisiones Psiquiátricas Anticipadas.
Documento
elaborado por APUSSAM
Las Decisiones Psiquiátricas
Anticipadas u “hojas de ruta” son un conjunto de instrumentos que permiten a la
persona disponer previsiones en caso de que alguna situación le impidiera tomar
decisiones respecto de su vida. Se trata de disposiciones de 'carácter' testamentario,
en las que las personas anticipan su
voluntad.
El contexto de surgimiento está
ligado al creciente valor de la autonomía, el reconocimiento de que no es el
profesional quien debe decidir que es lo que más 'beneficia' a la persona, la
inclusión en la idea de ‘beneficio’ de valores subjetivos tales como la propia
concepción de dignidad, de integridad, de calidad de vida.
Se pueden reconocer dos clases
principales de directivas, las que dan instrucciones y las que designan a un
representante o subrogado además de una tercera opción que condensa las dos
posibilidades anteriores: dejar instrucciones y designar, además, un
representante.
Las directivas
expresan preferencias de las personas. Suelen incluir referencias a las
actitudes frente a la vida, la salud y la muerte.
Entre las ventajas más
significativas, la presencia de DA:
- Favorece que se respeten las convicciones acordes con la historia de vida de la persona
- Orienta las decisiones médicas al conocer las preferencias de la persona
- Puede reducir la judicialización de casos
Es necesario
reconocer que los seres humanos elegimos siempre con el porcentaje de riesgo e
incertidumbre que son inherentes a la existencia misma. Que evaluamos con las
coordenadas que conocemos hasta un momento dado y con las convicciones acerca
de como desearíamos o no vivir.
La toma de
decisiones con apoyo:
La Convención sobre
los Derechos de las Personas con discapacidad propone que en lugar de privar al
individuo de su capacidad legal y instalar un tutor o curador a cuidar sus
intereses (lo que refuerza un estado de pasividad), debemos crear las
condiciones que faciliten a la persona al “obrar con impulsos propios”.
Algunas preguntas
posibles para su construcción tomando en cuenta los momentos de crisis podrían
ser:
-¿En qué momento el
sufrimiento mental deja de ser aceptable y necesita especial atención?
-¿Cuáles son los
signos del deterioro?
-Los NO: que cosas
debemos evitar cuando estamos en crisis
-Los SI: que cosas
nos hacen sentir mejor durante una
crisis
-¿Qué personas nos
hacen sentir mejor?
-¿Qué personas no
ayudan cuando nos sentimos mal?
-¿Hay algún
alimento que nos haga sentir bien o mal cuando estamos en crisis?
-¿Qué necesitamos
que hagan nuestros familiares y amigos cuando no estamos bien?
-¿Qué tratamientos
probamos en el pasado y funcionaron?
-¿Qué tratamientos
no funcionan?
-¿Qué tratamientos
no estamos dispuestos a probar?
-¿Quién puede
encargarse de las decisiones de salud mental cuando nosotros no podemos?
Otras preguntas
ligadas a los momentos de bienestar:
-¿Cómo somos cuando
nos sentimos bien?
-¿Cómo nos gustaría
ser?
-¿El padecimiento
mental, ha enriquecido nuestras vidas de alguna manera?
-¿Hay aspectos de
nuestra salud mental que nos hagan sentir especiales o distintos?
Fuentes:
http://www.nrc-pad.org/content/category/3/7/25/
-
No a la desatención Ni al cuidado
excesivo
-
No a la internación forzosa en
contra de tu voluntad.
-
No firmar papeles bajo el efecto
de la medicación
-
Que esté prohibido que en la
institución donde te internan te quiten tu DNI y tu documentación.
-
Que esté prohibido que te saquen
tus cosas.
-
Que esté prohibido que te priven
de tus medios de comunicación personales como teléfono celular, netbook,
notebook, blackberry. Respeto al derecho a la comunicación. Que sea obligatorio
que en toda internación las personas tengan acceso a teléfono público (o en su
defecto a realizar llamados desde la institución donde se encuentra) y que haya
acceso a Internet, entre otros medios de comunicación posibles.
-
Contar con alguna persona que
durante nuestra internación se ocupe de mantener nuestras viviendas, para poder
regresar a ellas estando en condiciones de habitabilidad y encontrarla con
todos los servicios en funcionamiento.
-
Tener derecho a saber el nombre de
tu médico.
-
Conocer el tratamiento
farmacológico y los cambios que realizarán antes de que la enfermera te traiga
los medicamentos.
-
Que haya actividades para hacer. “El tiempo no se pasa nunca”. O que haya
salidas. Que te dejen leer, escuchar música, radio, tejer.
-
Que puedas salir del hospital.
-
Que haya indicadores del día y de
la hora (que los relojes funcionen bien y estén a la vista de todos, que digan
también el día de la semana, el número, el mes)
-
Que haya diarios, revistas,
radios, TV
-
Que sea un lugar donde pueda
ingresar la gente. Un espacio libre.
-
Que haya más horarios de visita y
más amplitud. Que uno pueda decidir quién te puede visitar y quien no.
-
Que tenga reglas más flexibles,
que puedas decidir cuándo comer, cuándo bañarte. Que puedas decidir qué comer y
qué no. Que puedas tomar algunas decisiones.
-
Que se respete la integridad de la
persona: que no nos aten a la cama, que las duchas tengan mamparas, puertas o
cortinas que cubran nuestros cuerpos al bañarnos, que nadie nos toque más allá
de lo estrictamente necesario para un control médico.
-
Que podamos tener un espacio
privado donde guardar nuestras cosas, donde sólo nosotros tengamos acceso y que
no nos las roben.
-
Que existan recursos básicos y
mínimos para respetar una vida digna dentro del hospital: que haya jabones para
bañarse, que las duchas tengan agua caliente, que los baños estén limpios y
desinfectados, que las camas tengan colchones y sábanas limpias, frazadas en
invierno.
-
Que te expliquen los efectos de la
medicación que te dan.
-
Que te hagan estudios clínicos
antes de medicarte. Que contemplen los estudios médicos anteriores y lo que
cada uno conoce al respecto de su salud-enfermedad.
-
Que intenten evitar la internación
probando una salida alternativa, que podría ser pasar la crisis en la propia
casa, con un Acompañante Terapéutico y/o un Asistente Personal, más el
acompañamiento del psicólogo y/o psiquiatra que te atienden. Si pasados 10 días
no pasa la crisis, el último recurso que sea la internación.
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